医療におけるハードル: 保険承認の手続き

処方箋の作成に関して患者の保険会社との交渉で苦労したことがあるのは、あなただけではありません。 炎症性腸疾患（IBD）などの慢性疾患を患う患者にとって、生物学的製剤などの新しい薬は非常に効果的ですが、非常に高価でもあります。 その結果、多くの保険会社はこれらの医薬品へのアクセスが制限されており、医師や家族は保険を得るために困難を乗り越えることを余儀なくされています。 プロパブリカの最近の記事によると、保険会社は医師に請求内容を読まずに拒否させることがあります。

これらの課題に対処するために、ボストン小児胃腸科・肝臓病学・栄養部門の臨床業務副部長であるアトス・ブースバロス医学博士は変化を求め、ますます困難になる承認プロセスを乗り切るために必要なツールを専門家に提供しています。

最近の論文の中で、ブースバロス氏と同僚のステイシー・カーン医師は、特定の医薬品の承認と拒否のプロセスがいかに複雑になっているかについて詳しく述べています。 彼らは、この市場は主に専門薬局会社 3 社によって支配されており、これら 3 社が保険業界市場全体の約 80% を占めていると指摘しています。 したがって、医師がこれら 3 つの大手保険会社のいずれかの書類に記入したにもかかわらず、FDA のガイドラインに従って正確に薬を処方しなかった場合、即座に拒否されてしまいます。 （薬局の福利厚生管理者が適切な医学的審査の後に投薬を拒否しているのか、それともソフトウェアを通じて拒否しているのかは不明です。）成人の同じ病気の治療に使用される薬の多くは、小児医療において特に課題となっています。小児への使用はまだFDAによって承認されておらず、「適応外」で処方されています。

「ここで 2 つの差し迫った問題が浮上します」とブースバロス氏は説明します。 「1つ目は、患者が病気の治療に必要な薬を入手できないことです。 2 つ目は、医療提供者にとっての事務処理が増え、患者と接する時間が減ったことです。」

では、患者のために書いた処方箋が拒否された場合はどうすればよいでしょうか?

これらの課題は解決する兆しが見えませんが、ブースバロス氏は、小児科専門医が患者が必要な薬を入手できるよう支援できる 3 つの方法を推奨しています。

1. リソースを活用します。大規模な病院や医療システム内で働いている場合は、保険を否認するためのリソースにアクセスできる場合があります。 たとえば、ボストン小児病院には医師の事前承認を支援する専任チームがおり、患者のケアから離れる時間を制限しています。

2. 手紙の書き方を完璧にしましょう。 Bousvaros と Kahn による別の論文では、医療上の必要性を示す手紙の書き方の詳細が共有されています。 医療上の必要性に関するレターの目的は、処方された薬がなぜ患者に利益をもたらすのかを主張することです。 「これらの手紙を書くのは非常に精神的に負担になるかもしれませんが、患者のために戦うときに正しく行うためには絶対に重要です」とブースバロス氏は言います。

3. 立ち上がる。ブスバロス氏は医師たちに患者の代弁者となるよう奨励している。 たとえば、ボストン小児病院では、支払者をパートナーとして扱うことで、患者が希少なサービスを利用できるようにすることを提唱し、大きな成功を収めています。 「私たちはまた、患者が必要な治療を受けられるよう、専門家団体や患者団体と協力して追加の権利擁護活動を開始することを専門家に奨励しています」と彼は言います。 「将来的にこのプロセスを改善したい場合、擁護は非常に重要です。」

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