フリンダース医療センターでの乳児の死は防げた可能性があると検死官が発見

南オーストラリア州検視裁判所は、出産中に赤ちゃんの心拍数ではなく母親の心拍数を監視する助産師の「根本的かつ悲劇的な誤り」をもっと早く修正するべきで、そうすれば乳児の死亡は防げたであろうと認定した。

検死官ナオミ・ケレルは、ボディ・レオ・サール君の死に関する調査結果を発表し、臨床ケアにおける一連の失敗を特定し、乳児の死は防ぐことができたと結論付けた。

ボディはフリンダース医療センターで無反応で生まれ、誕生翌日の2021年8月に亡くなった。

ケレルさんは、胎児の母親ダイアン・サールさんの世話を担当する助産師ステファニー・ガイヤーさんが、胎児心拍数を監視する目的でサールさんをスイートルームに移動させたにもかかわらず、心電図検査（CTG）の測定値を適切に監視していなかったことが判明した。

「CTGが最初に接続されてから30分近くの間、CTGがボディの心拍数ではなくサール夫人の心拍数を追跡していたことは検死審問で争われていない」とケレルさんは語った。

「これは根本的かつ悲劇的な間違いでした。」

検死審問では、ガイヤーさんが休憩を要求して初めて別の職員が引き継ぎ、すぐに間違いに気づいたと聞いた。

「結局、ガイヤーさんはサールさんのケアの責任者でしたが、そのケア中に重大な胎児仮死の形跡が見られましたが、彼女はまったく理解していなかった、あるいは手遅れになったように見えました」とケレルさんは語った。

ケレルさんは、ガイヤーさんが「自分の懸念を伝えなかった」か、上級医師の援助を受ける必要性について十分なフォローアップをしていなかった、と発見した。

ケレルさんは、もし間違いがもっと早くに発見されていれば「修正するのに十分な時間があった」と語った。

「もしガイヤーさんがこの行動をとっていれば、ケアをさらに拡大する機会があったでしょう…ボディさんは、死亡の原因となった分娩内低酸素症を防ぐのに十分な時間内に出産できたはずです」と彼女は述べた。

「SALHN（南部アデレード地域保健ネットワーク）が、CTGが胎児心拍数を適切に表示し、ナースステーションに展示されていることを確認するためのより良いシステムを導入していて、専門の上級助産師がいれば、と私は考えています。ナースステーションでCTGを観察していれば、CTGに関するガイヤーさんの個人的なミスの影響は最小限に抑えられ、あるいは回避できた可能性が高い。」

裁判所は、ボディの誕生時、産科登録1年目のエリザベス・リンドナー医師が現場の最上級産科医として登録されていたと聞いた。

より上級の産科医であるケイト・ゴーリング医師が、25分離れた自宅からオンコールコンサルタント産科医として登録された。

検視では、現場の産科医には複雑な緊急補助分娩を行うのに必要な経験がなかったため、最終的にゴーリング医師が呼ばれてボーディを出産したと聞きました。

ケレル氏は、リンドナー医師とガウリング医師の両名は適切に行動し、名簿問題については責任を負っていないと指摘した。

「産科では、低リスク出産がすぐに高リスクになる可能性があることはよく知られています」と彼女は言う。

それが今回の件で起きたことです。

ケレルさんは、リンドナー医師には、ボディ君の誕生の夜に現場で最上級の産科医となるのに「必要なスキルがなかった」と述べた。

「リンドナー医師は、ボディさんの死後、当直コンサルタントが現場に残っていない状態で夜間当直の最上級医師として登録されることに不安を感じていることを上司に明言したという証拠を示した」と彼女は述べた。

「しかし、彼女がFMC（フリンダース医療センター）を去り、州間病院で研修を受けるまで、その状況は時々繰り返されました。」

ケレル氏は、州内のすべての産科病院に、現場の最上級レジストラが「現場にコンサルタントがいない限り、複雑な分娩を独立して引き受けることができる適切な資格を持っている」ことを保証する政策の導入を検討するよう勧告した。